姓    名

性別

出生年

月  日

照

片

（蓋章）

籍    貫

    省      市（縣）

文化程度

申請(qǐng)工種

參加工作時(shí)間

工作單位

身份證號(hào)

既往病史

外

科

身 長

    厘米

體重

      Kg

皮膚淋巴

醫(yī)師意見

簽字：

四 肢

脊    椎

關(guān) 節(jié)

  泌尿生殖

其 它

內(nèi)

科

血 壓

        KPa（mmHg）

心    率

次/分

醫(yī)師意見

簽字：

神經(jīng)及精神

呼吸系統(tǒng)

心臟及血管

腹部器官

其      它

五

官

科

眼

視力

左：    

右：

矯 正

視 力

左：

右：

醫(yī)師意見

簽字：

色覺

彩色圖案及編碼

單色識(shí)別：紅 綠 紫 三黃

其它

眼病

耳

鼻

聽力

左：       米

右：       米

耳 疾

醫(yī)師意見

簽字：

嗅覺

耳 及

鼻 竇

口 腔

醫(yī)師簽字：

胸部X光

檢    查

化 驗(yàn)

檢 查

血、肝功、尿（檢驗(yàn)單附后）

體檢結(jié)論

體檢醫(yī)院

（蓋章）